(별지1)

창업지원시설 입주신청서 표준안(스타트업 플러스)

□ 기업정보(직접 입력)                                   * 필수항목

기 업 명*					사업자등록번호*
설립일자*					신산업 분야1)			Y / N
주요사업*
주요성과*
사업소재지*
연락처*	구 분		성명(직위)			전화번호		휴대폰		E-mail
	대표자
	담당자
경영현황	구 분		매출액					투자유치액
	n-1년*		원					원
	n-2년		원					원
	n-3년		원					원
	누적							원
입주유형		입주희망공간		입주희망시기			총 임직원		입주예정인원
본점/지점/연구소		인실		년 월			명		명

※ 신청페이지에 1회 입력 후, 타 시설 입주신청시 내용 불러오기 가능 / 시설별 항목추가 가능

1) 업력 7년 초과인 경우 작성 / 인공지능, 빅데이터, 5G+, 블록체인, 서비스플랫폼, 실감형콘텐츠, 지능형 로봇, 스마트제조, 시스템반도체, 자율주행차, 전기수소차, 바이오, 의료기기, 기능성 식품, 드론·개인이동수단, 미래형 선박, 재난/안전, 스마트시티, 스마트홈, 신재생에너지, 이차전지, CCUS(탄소포집·활용·저장), 자원순환 및 에너지 재활용, 우주, 차세대 원전, 양자, 사이버 보안

□ 증빙서류(파일 업로드)

기업 정보	사업자등록증	재무 정보	재무제표
	기업소개자료(IR자료 등)
			지방세완납증명서
	사업계획서
	4대보험 가입증명서
			국세완납증명서
	추천서 ※ 추천선발인 경우

※ 신청페이지에 1회 입력 후, 타 시설 입주신청시 파일 불러오기 가능 / 시설별 항목추가 가능

※ 기타 증빙서류(개인정보동의서, 법인등기부등본, 사업자등록사실여부 사실증명원, 벤처기업 확인서, 부가가치세 과세표준증명, 대표자 주민등록등본, 특허출원사본, 보건증, 신용평가 등급확인서, 중복지원확인서, 창업보육기관 졸업증명서, 입주동의서, 프로그램 등록증 사본, 입주신청서, 기업현황, 입주자격요건확인서) 요청 자제

□ 개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서(체크박스 동의)

ㅇ 개인 및 기업정보의 수집·이용에 관한 동의

구분	수집·이용 항목	수집·이용 목적		보유기간
개인정보	대표자/담당자 성명, 연락처, 소속, 직위	․ 사업 신청 및 선정을 위한 사실관계 확인 ․ 사업 참여안내 등 사후관리 및 홍보 등 ․ 정책자료 활용 등 공공 용도 ․ 기업 신용도 판단을 위한 자료 활용		5년
기업정보	기업명, 사업자등록번호, 사업자소재지, 설립일자 등
본인은 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 「○○년 서울창업허브 ○○ 입주기업 모집」과 관련하여 ○○○가 취득한 상기 개인정보 및 기업정보를 해당 목적으로 수집․이용하고 보유하는 것에 동의합니다.			□ 동의함 □ 동의하지 않음

ㅇ 개인 및 기업정보의 제공 및 활용에 관한 동의

제공받는 자	정보구분	수집 및 이용정보	제공받는 자의 목적
서울시 담당부처 - 서울경제진흥원 - 본 사업 운영 파트너기관	개인정보	대표자/담당자 성명, 연락처, 소속, 직위	사업참여기업 선정 및 사업 안내, 운영에 따른 정보이용
	기업정보	기업명, 사업자등록번호, 사업자소재지, 설립일자 등
본인은 본 사업 심사위원과 운영기관이 개인정보보호법 제17조 및 제22조에 따라 「○○년 서울창업허브 ○○ 입주기업 모집」과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 해당 목적으로 상기 기관에 제공하고, 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용되는 것에 동의하며, 서울시ㆍ운영기관이 제공하는 사업 관련 정보 및 홍보자료(메일 등)를 제공받는 것에 동의합니다.				□ 동의함 □ 동의하지 않음

ㅇ 개인 및 기업정보의 제3자 제공 동의

제공받는 자	정보 구분	수집 및 이용정보		제공받는 자의 목적
서울시 및 본 사업 운영 파트너기관, 협력기관	개인정보	대표자/담당자 성명, 연락처, 소속, 직위		본 사업 참가관련 참가기업 공지사항 안내 및 운영에 필요한 안내, 홍보 등
	기업정보	기업명, 사업자등록번호, 사업자소재지, 설립일자 등
본인은 개인정보보호법 제17조 및 제22조에 따라 「2025 하반기 서울창업허브 창동 입주기업 모집」과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 해당 목적으로 상기 기관에 제공하고, 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용되는 것에 동의합니다.					□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보보호법 제15조2항제4호 및 제17조제2항제5호의 규정에 따라 정보주체는 개인 정보 수집·이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 사업 선정 또는 심사과정에 제외되거나 불이익을 받을 수 있습니다.

※ 신청 페이지 내에서 체크박스 체크로 동의처리 / 동의주체 고려, 대표자 아이디로만 신청

□ 입주자격 요건 확인서(체크박스 동의)

ㅇ 세부내용

연번	확 인 내 용	확인란
①	신청일 기준 사업자등록이 없음	□해당 □미해당
②	지원제외 대상(중소기업창업지원법 준용, 하단의 참고 확인)	□해당 □미해당
③	서울시 또는 자치구의 창업지원시설에 중복입주	□해당 □미해당
④	서울창업허브와 타 창업지원시설에 중복입주(본점ㆍ지점 모두 포함)	□해당 □미해당
⑤	7대 허브시설* 독립공간 입주이력 보유(과거ㆍ현재 포함**) * 서울창업허브 공덕/성수/창동/마곡M+, AI양재허브, 서울바이오허브, 서울핀테크랩 ** 7대 허브의 경우 과거에 입주 후 퇴거하였더라도(현재 입주중이 아니어도) 입주 이력에 해당	□해당 □미해당
⑥	입주계약체결일로부터 30일 이내에 본점 또는 지점의 주소지를 서울창업허브 공덕 입주공간으로 이전해야 함	□동의 □미동의
⑦	계약체결일로부터 30일 이내에 ‘기업 사무공간 이용료’를 납부 후 입주하여야 함	□동의 □미동의

1. 귀사는 상기 기입한 해당 및 동의사항이 허위가 아님을 서약합니다.

2. 해당 확인서는 서울창업허브 ○○ 신규 입주를 위한 자격확인 증빙자료로 활용하기 위함이며, 작성 과실에 대하여 운영기관은 일체 책임지지 않으며 귀사도 별도의 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

3. ①~⑦번 항목에 해당 또는 미동의 하는 경우, 운영기관은 즉시 본 계약을 해지할 수 있고, 계약 해지와 별도로 “입주기업”으로 인해 발생한 피해사항 등을 파악하여 손해배상을 청구할 수 있습니다.

4. 귀사는 상기 서약서 서명에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 신규입주기업에서 제외되거나 입주계약이 체결되었더라도 계약이 취소될 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

□ 위 사항에 동의합니다

※ 신청 페이지 내에서 체크박스 체크로 동의처리 / 동의주체 고려, 대표자 아이디로만 신청

<참고 : 지원제외 대상>

① 「중소기업창업지원법 시행령」 제 4조 각 항에 해당하는 창업기업

순번	대상 업종	분류코드
1	일반유흥주점업	56211
2	무도유흥주점업	56212
3	기타 사행시설 관리 및 운영업	91249
4	기타 제1호부터 3호까지의 규정에 준하는 업종으로서 중소벤처기업부령으로 정하는 업종

② 금융기관 등으로부터 채무불이행으로 규제중인 개인, 기업

※ 단, 신용회복위원회의 사전채무조정(프리워크아웃), 개인워크아웃에서 채무조정합의서를 체결한 경우, 법원의 개인회생제도에서 변제계획인가를 받거나 파산면책 선고자, 회생인가를 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원받은 경우, 세금분납 계획에 따른 성실 납부기업(인), 정부지원 협약 전까지 세금완납기업(인), 정부‧공공기관으로부터 재기지원 필요성을 인정받은 기업(인), 건강관리시스템 기업구조 개선 진단을 통한 정상화 의결기업은 신청 가능

③ 국세 혹은 지방세를 체납중인 개인, 기업

④ 국가, 지방자치단체, 공공기관의 창업공간 입주 지원사업을 수혜 중인 개인, 기업

※ 단, 입주계약체결일 이전에 사업 수혜기간이 종료되거나 사업을 중도포기한 자는 신청 가능

⑤ 신청일 현재 휴업 또는 폐업인 개인, 기업

⑥ 서울시 창업지원시설에서 문제가 있어 퇴거조치된 기업

⑦ 과거 본 시설에서 창업공간 지원사업에 선정되어 입주공간 지원을 받은 개인, 기업

⑧ 서울시 7대 창업거점시설(서울창업허브 공덕/M+/창동/성수, 핀테크랩, AI양재허브, 바이오허브) 사무공간 입주수혜 이력이 있는 개인(사업자), 기업

⑨ 기타 규정 상 규제사항의 위배 등으로 입주가 적정하지 아니하다고 판단되는 개인, 기업

⑩ 개인신용정보상 채무불이행자 또는 신용도 판단정보 등 이상이 있는 자

⑪ 신용보증기관 신용보증사고 및 대위변제 관계자에 해당되는 개인, 기업

⑫ 소음·진동·폐수·악취 등의 공해를 유발하는 기업 또는 업종

⑬ 신청일 현재 휴업 또는 폐업인 개인, 기업

⑭ 기타 서울시장이 참여제한의 사유가 있다고 인정하는 자